朱恒鹏：供给诱导需求是个假命题

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当谈到过度医疗时，人们往往认为这是由于“供给诱导需求”:医生和患者之间存在信息不对称，因此医生有能力操纵患者的购买决策以获取利润——这也是医疗服务领域“市场失灵”的一个重要论据。这一定是事实吗？健康经济学的研究指出，我们的直觉理解可能是错误的。

本期的主要作者

深情的戒指-朱恒鹏

中国社会科学院

公共政策研究中心主任

供给诱导需求是一个错误的命题

文本|朱恒鹏

当谈到过度医疗时，人们往往认为这是由于“供给诱导需求”:医生和患者之间存在信息不对称，因此医生有能力操纵患者的购买决策以获取利润——这也是医疗服务领域“市场失灵”的一个重要论据。这一定是事实吗？健康经济学的研究指出，我们的直觉理解可能是错误的。

一个普遍接受的判断是，目前中国存在明显的过度用药和过度检查现象:2009年，中国有104亿个医用输液瓶，相当于每个中国人每年8瓶，远远高于国际平均约3瓶。为什么在中国有如此严重的过度使用？

01

“供给诱导需求”之争

谈到过度治疗，我们必须首先谈论供给(医生)诱导需求，因为大多数人，包括一些健康经济学家，认为过度治疗的根源在于医生诱导的需求。

在西方有一个笑话:汤姆是一名医科学生，他的父亲经营一家私人诊所。汤姆大四的时候，暑假，他爸爸出去照顾诊所里的病人。当他的父亲度假回来时，汤姆兴奋地报告了他的功绩:“那个富有的寡妇，约翰太太，在你的诊所看了十多年的医生后还没有痊愈。在你的假期，我完全治愈了她，她不再需要来看医生。”父亲勃然大怒:“有了约翰太太的医药费，我可以帮你读完小学和中学，还可以帮你上大学。”我本来打算等你读完研究生再治好她的。”医生的父亲们开玩笑的做法，即利用自己在医学知识方面的优势，诱使病人消费过多的医疗服务以获取更多的利益，是卫生经济学中“供给(医生)诱导需求”的假设。

医生比病人拥有更多的知识和信息，这在经济学上被称为“信息不对称”。医生利用信息不对称诱使病人消费过多的医疗服务以寻求更多的经济利益，这与我们的普遍直觉非常一致。然而，应该提醒的是，直觉不一定是正确的，它可能只是一种幻觉。正如我们凭直觉认为太阳绕着地球转一样，事实正好相反。

不管普通人，相当多的健康经济学家认为“供给诱导需求”现象确实存在。但是他们发现，很容易认为这种现象存在，但不容易证明它确实存在。每个人似乎都明白“医生诱导需求”这句话，但要确定医生提供的医疗服务是适度的还是过度的并不容易。

两个患有同样疾病的病人只对贫困病人使用传统的视、听、切诊断，然后开一些非常便宜的药，建议病人回家吃药休息；对于富裕的病人，医生建议留在医院观察，做心电图和彩色多普勒超声，同时给他们一些昂贵的进口药物。富有的病人被诱导要求了吗？你被过度对待了吗？基于医生让富有的病人消费更多的医疗服务这一事实，不能断定存在“供给诱导需求”。由于患者的支付能力不同，医生根据患者的支付能力提供不同的治疗方案并不一定是一种诱导需求。毕竟，你是需要住院观察还是做核磁共振不仅取决于你的病情，还取决于你的支付能力。

事实上，随着经济的不断发展，普通人(603883，门诊单位)的收入水平不断提高，每千人的门诊人次、每千人的住院人次、人均药物消耗量不断增加，这在所有国家都是如此。当然，我们不能说每个人的健康都越来越差，也不能说医生诱导需求的现象越来越严重。总之，不同收入水平导致的医疗服务消费水平的差异不能归结为“供给诱导需求”。

哪种情况是供给诱导需求？有人提出了一个标准。如果医生的数量随着医生的增加而增加(每千人的医生数量增加)，就会出现医生诱导需求的现象。这个说法很直观:在一个有固定人数的社区，过去只有一个医生的时候，社区的居民一年去诊所两次；现在，社区中的医生数量已经增加到两个，因此，社区中每个居民的门诊人次已经增加到四倍。这难道不是医生诱导的需求吗？慢点。不要妄下结论！经济学家发现，门诊服务数量翻一番不一定是由于医生诱导的需求，也可能是由于过去医生短缺，导致医疗服务的缺乏。现在医生越来越多，所以看医生并不难，所以医生的数量增加了。根据卫生经济学，这是医疗服务可及性的提高，而不是供给诱导的需求。

当然，这可能是另一种情况。增加医生数量的过程也是增加社区居民收入的过程。收入增加了。现在，过去不愿花钱看疾病的人愿意花钱去看疾病。因此，医生越来越多，人均就诊次数也越来越多。你看，收入水平和医疗服务消费水平之间的关系又成正比了。

中国的一些学者用极端的说法来描述“供给诱导需求”的现象:“病人和医生一样多。”不幸的是，这种说法虽然看似直观，却极其严重，在很大程度上是对“供给诱导需求”假说的随意解释。想象一下，你生产的汽车越多，你购买的汽车就越多。我们生产的衣服越多，我们买的衣服就越多。大多数产品和服务都是如此，比如手机和电脑。供给越多，需求越多。那为什么其他行业不说“供给诱导需求”？用“更多的供给，更多的需求”来描述“供给诱导的需求”是对后者的严重误读。非专业人士这样说是可以原谅的。一些健康经济学家也这么说，这太不合适了。

尽管从卫生经济学诞生之日起，供给诱导需求理论就是其核心理论之一。然而，大约20年后，卫生经济学家基本上就什么是“供给诱导需求”达成了共识:如果一个病人拥有与医生相同的知识和信息，他自己决定的诊断和治疗的类型和数量就是医疗服务的最佳消费。如果医生按照这个最优标准向患者提供治疗建议，那么医生就是患者的完美代理人，此时的医疗服务量是最合适的，不存在供给诱导需求现象；如果医生利用其知识和信息优势，使患者的医疗服务需求超过上述最优标准，就意味着存在“医生诱导需求”现象。

请注意这一概念的确切含义:作为患者的完美代理人，医生将按照患者拥有与自己相同的知识和信息的标准，帮助患者形成最符合患者利益的患者医疗服务需求曲线。请记住，这是需求曲线，即与病人收入水平和他们面临的医疗服务价格相对应的需求水平。如果医生利用他们的知识和信息优势诱导病人形成的需求曲线偏离上述最优需求曲线，则表明存在供给诱导需求。

好了，停在这里！说得太专业，普通读者会难以理解也懒得理解。

02

健康经济学的研究成果

下面，我们将不再讨论理论，而只是简单地报告卫生经济学家的理论分析和实证分析结论。首先，在过去的几十年里，卫生经济学家提出了许多理论模型来证明或证伪“供给诱导需求”现象。由于理论分析的结论取决于其前提，不同的前提会导致不同甚至相反的结论，而且这些不同的前提具有很大程度的直观合理性，所以理论分析未能使卫生经济学家就“供给诱导需求”现象是否显著存在达成一致。

当然，理论分析结论的不确定性并不可怕。也可以通过实证分析来验证，即利用日益发展的计量经济学分析方法来分析真实数据，从而验证供给诱导需求现象是否存在，如果存在，其严重程度如何？

2000年出版的《卫生经济学手册》是卫生经济学的权威著作。《医生》一书的第九章系统总结了卫生经济学中关于医生行为模式的理论和实证研究，其中很大一部分是对“医生诱导需求”理论和实证研究的总结。本文综述表明，卫生经济学对医生诱导需求问题做了大量的实证研究，但大多数实证研究要么不能证明医生诱导需求的存在，要么即使存在，诱导程度不高。少量的实证分析文件证实了这一现象的显著存在，但结论并不确凿。总的来说，这些以美国、加拿大、欧洲、澳大利亚和日本为实证分析对象的文献，虽然已经持续了几十年且数量众多，但并没有明确证实供给诱导需求的存在。

美国卫生经济学家弗兰德斯等人翻译出版的《卫生经济学》(第三版)是该领域最具影响力的权威教科书之一。在该书中文版的第230页，供给诱导需求的问题非常清楚:“尽管可能存在某种程度的供给诱导需求，但通常可以通过使用假定的稳定需求方程模型来研究医疗保健市场。换句话说，消费者并不像许多人认为的那样无助，因为当他们自己的利益受到威胁时，他们会保护自己。由此可以看出，至少在供给诱导需求的基础上，声称市场失灵或基于传统模型的政策分析无效是草率的。”

在其他研究文献中，从影响医疗费用变化的相关因素角度分析了供给诱导需求对医疗费用的影响。2008年，美国国会预算办公室(CBO)发表了一份研究报告《技术进步与医疗费用增长》，系统总结了一系列关于医疗费用影响因素的实证研究文献。这些文件一直显示，约50%的人均医疗费用因医疗技术进步而增加，约20%因个人收入水平提高而增加，约20%因医疗行业价格上涨而增加。其他影响因素包括医疗保险支付方式的变化等。供给诱导需求现象对医疗费用增长的贡献基本为零。换句话说，即使实证研究未能否认供给诱导需求现象的存在，这一现象对近三十年来医疗费用的增长影响甚微。

当然，上述实证分析都是基于经合组织国家，没有分析中国的情况(待续)。