广东基层医改蝶变的启示

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9月10日，国家卫生计生委在广州花都召开广东基层医疗改革新闻发布会，宣传广东基层医疗改革的经验。这是中国连续第三年在广东召开医疗改革新闻发布会。以广州花都为代表的广东省在基层医疗卫生机构创造性地实施了“公益性一类财政供给和公益性二类绩效管理”措施，取得了留住基层人才、提升专业能力、提高医疗质量、赢得人民满意的成效，创造了中国基层医疗卫生综合改革的“广东医改经验”。

一方面，“人往高处走”的客观规律注定了高素质医学人才不断“浮上来”是大势所趋，基层乡镇医疗卫生人力资源短缺是必然的；另一方面，乡镇医疗卫生离不开人才，需求和差距不仅客观存在，而且不断扩大。实际上，如何开展初级医疗保健确实是一个世界性的问题。就连发达国家也头疼。以美国为例，大量人口不密集的小县市在医疗人才和服务供给方面也存在较大差距。为了弥合这一差距，美国甚至不得不在移民政策上动脑筋，以非常优惠的移民政策吸引外国医学人才到这些地区工作。

相比之下，在短短的十年间，广东基层医疗改革不仅实现了医疗硬件和设备的改造，还实现了医学人才从“赤脚医生”到医学毕业生的转变。村级医疗甚至实现了“小病不离村”的目标，令人印象深刻。

不难看出，与过去的医疗改革相比，它只是口头上谈及医疗资源的解决，实际上并没有太多的实际资金投入。广东基层医疗改革显然动了真格。无论是1200万村卫生站的标准化升级和建设，还是从“乡村医生”到“城镇医生”的设置升级，特别是基层医生的平均年收入已经增加到25万元，可谓是一个骗局，直接触及了当前基层医疗的痛点。

事实上，在医疗服务的诸多要素中，除了昂贵的医疗设备外，最关键的要素当然是人。无论是综合性专业医院还是基层乡镇医疗服务机构，拥有合格的医务人员是其有效运作以满足医疗需求的最基本前提。人才问题恰恰是我们在解决基本医疗问题时必须面对的最大悖论。实际上，医务人员的职业发展道路往往受到其所属医疗机构水平的限制。既没有地位也没有收入的乡镇医生天生就没有吸引力。“人往高处走”的人才流动属性注定会使基层乡镇医疗机构难以招聘人才，甚至面临严重的人才流失。因此，只有当基层医疗不缺乏“人”时，专业医生才能从乡镇医疗服务中获得成就感和合理回报，才能从根本上扭转基层医疗的困境。另一方面，广东基层医疗改革，从乡村医生编制的升级到基层医生收入的明显增加，以及基层医疗财政支付的保障，可以说是对基层医疗核心问题的直接回应。

以“公共福利一级财政供给和公共福利二级绩效管理”为核心的广东基层医疗改革所取得的成绩，无疑是有目共睹的，相关经验也有望为各地解决基层医疗问题提供借鉴。当然，作为广东经验的核心，财政的可获得性和责任无疑是医疗改革成功背后最有力的根本保证。那么，广东这个金融强省的医改措施能否在全国范围内推行，其他地区是否有相应的金融支持力度，如何平衡医疗资源配置的效率和效益，仍然是对基层医改可持续性的考验。