朱恒鹏：看病收费和给医生发钱 没你想的那么简单

本篇文章3947字，读完约10分钟

从药品涨价控制到医疗服务价格调整到医生工资制度改革，改变“价格”仍然是新一年医疗改革布局的重要组成部分。然而，经过多年的改革，一个关键问题仍未解决:如何才能“准确调整”？

文本|朱恒鹏

从药品涨价控制到医疗服务价格调整到医生工资制度改革，改变“价格”仍然是新一年医疗改革布局的重要组成部分。然而，经过多年的改革，一个关键问题仍未解决:如何才能“准确调整”？

官员们拍着脑袋或者专家们讨论了几次，这是不确定的。然而，扭曲的价格信号只会导致扭曲的激励导向，这在过去的实践中已经被多次证明。这篇文章今天推出，详细说明了行政资源配置的不可取之处。如果我们想在改革中取得实质性突破，就必须改变我们的思维。

01

政府还是市场？

改革开放30多年的基本成就和共识之一就是政府不会允许粮食、钢铁和其他商品的价格上涨。对于这些商品，如果由政府定价后再由政府调整(所谓“调整”是指“涨价”或“降价”)，就不可能形成合理的价格体系和价格比较关系。正确的方法是放弃政府的定价理念，把定价权还给市场，让市场定价。在20世纪80年代，关于这一点有一场争论:价格调整理论、自由化理论和调整与释放相结合理论，这一争论一度非常活跃。改革之路充满曲折，但最终结果是完全自由化。食品价格已经放开，我们吃得更好了；布的价格已经公布，我们穿得更好了；钢铁价格已经放开，我们已经超过了英超、美国、日本和俄罗斯。如今，包括物价部门在内的所有人都达成了共识:对于粮食、服装和钢铁等大宗商品，政府不允许定价，最好是将定价权交给市场。

然而，令人困惑的是，物价部门知道它不能为简单的商品如食品、服装和钢铁定价，但它有信心能为最复杂的医疗服务定价；我知道我不能触及农民和工人的生产成本，但我有信心我能触及医生的劳动价值；我知道我不能把握衣食住行等必需品的供求波动，也不能据此调整价格，但我有信心我能把握高度不确定性的医疗服务的供求波动。世界上真的有不能证明毕达哥拉斯定理但能证明哥德巴赫猜想的人和部门吗？

目前，“部门收入不能作为评价指标”。部长像这样教院长，部门(局)长像这样教院长，甚至主任也像这样教院长。在北京市卫生局举办的一个论坛上，卫生部的一位领导在台上郑重地对几十位二、三级医院院长说:“你们要把重点放在提高业务水平和服务质量上。”你现在专注于建筑和购买设备。这是不对的。”当时，我坐在他旁边，忍不住说:“不是他们，是你！”一个院长不能正常工作，两个院长不能正常工作是院长的错。然而，大多数公立医院院长都专注于建筑和购买设备。他们都无所事事吗？但是院长是由政府部门挑选和任命的，所有被任命的院长都不诚实地工作。什么是选择和任命的能力？

事实上，院长既不愚蠢也不坏。是我们政府的定价使价格变坏；价格是引导资源配置的无形之手。一个医生在寒窗苦读了十几年，加班了十几年，看完医生后还要写论文，到了中年就成了主任医师。他能听到并切一刻钟，最多能得到14元；又打开一盒芦笋片，立刻得到八十元。医生看了半个小时，会给医院带来几十元钱；医院能做一次磁共振，半小时净利润7800。在这样的价格体系下，我们怎么能指望它呢？我们有什么资格要求医生不要开大处方、开高价药或过度检查？我们怎能期望院长们不要“盲目地”建造建筑物和购买设备，我们怎能要求院长们集中精力提高他们的专业技能，这些技能比医疗技能和质量，而不是建筑物和设备更好？

02

医生为什么努力工作？

幸运的是，患者仍然有权自由选择药物！当然，病人选择医生的首要标准是技术和质量。毕竟，没有熟练的医生，仅靠建筑和设备无法吸引病人。在这一点上，私立医院有自己的经验。这意味着只有那些医疗技术高、素质好的医生才能吸引更多的病人，开出更多的处方，做更多的手术是可能的；只有那些愿意在高负荷下工作并加班的医生才能看更多的门诊和做更多的手术；自然，只有那些技术更高、质量更好、医生水平更高的医院，才能让更多的病人住院，做更多的检查，销售更多的药品。没错，价格体系的扭曲扭曲了医院的激励机制，这让它们很难改善技术和业务，但却热衷于建造建筑和购买设备。幸运的是，病人仍然有权自由选择医生，这给了医生和医院一个强大的动力来提高他们的技术和专业能力。

幸运的是，一些专家的建议没有实现。他们说病人是无知的，所以他们不应该有这么多选择医疗的自由，而应该在不同的层次，在固定的地点，有秩序地和合理地分配治疗，以确保每一个医疗机构既不拥挤，也不被遗弃。如果是这样的话，不仅患者的利益会受到很大损害，中国的医疗水平也会停滞不前；如果不管医生有多高，多努力，他都吸引了同样多的病人，为什么医生要不断学习和提高他们的专业水平呢？为什么要努力工作并加班？有那么多高水平的病人，那么多低水平的病人，那么多艰苦的工作，那么多游手好闲的人。为什么你需要高水平？你为什么要努力工作？

不要说熟能生巧，但要说只要病人被迫第一次去社区，如果他们看到更多的病人，水平自然会提高。到时候，社区医生也会有高水平，这自然会吸引病人。那不是真的。如果你工作太多，熟能生巧。还记得大一到大四和你一起打牌的同学吗？他大一的时候是个臭手，大四的时候仍然是个臭手。熟能生巧。首先，并不是所有的人都能通过做任何事情变得完美。有些人擅长拿手术刀，而另一些人擅长摇笔。这是一份礼物，努力工作并不断重复后天是没有帮助的。外科医生应该对此有深刻的理解。有更多的人背诵300首唐诗。有多少人能成为诗人？其次，即使有天赋，熟能生巧也需要动力。每次手术后，立即记下成功和错误，晚上回家仔细总结经验教训。是的，勤奋弥补不足，熟能生巧。问题是，你为什么这样做？值得吗？看电视和打麻将比做笔记和看文学要舒服得多。如果头衔是资历，薪水是资历，你为什么要这么努力工作？为什么熟能生巧？打麻将是做饭的资格，读文学也是做饭的资格。

有人又说，是的，不是每个人都能做任何事，熟能生巧。然而，主管部门可以选择最好的任命，并把每个人放在一个合适的位置。呵呵，你真的认为政府官员是观音，可以组成一个向西方学习的梦之队吗？我不知道我擅长什么，但领导可以知道。所谓人尽其才，是通过不断的“做”和“变”来实现的。

03

政府是准确的吗？

也有人说，我们不讨论资历，我们不搞大锅饭，我们要进行绩效考核，按业绩付酬，多劳多得，少劳少得，不劳而获。有能力的人胜过平庸的人。呵呵，这篇文章其实就是针对这个问题的。然而，在谈及此事之前，我想指出提出这些政策建议的人之间的逻辑冲突:首先，这些人说我们不应该搞大锅饭，而应该搞绩效考核，实行绩效工资，多劳多得……多劳多得的绩效工资制度将鼓励医生“多劳多得”。这意味着承认医生应该有经济激励，承认医生有营利动机，并利用医生的营利动机获得正确的激励。然而，他们也表示，为了消除医生的营利动机，绩效工资不能与业务收入挂钩。那么，医生需要追求利润的动机吗？没有追逐利润的动机，也就是说，他不在乎自己的收入。你的绩效工资制度有什么用？

此外，在医院进行绩效考核是可行的，内部信息不对称程度较低。更重要的是，团队生产不能完全通过价格机制来解决。然而，政府这样做既不可行，也没有必要。因为只要政府可以作为绩效考核的指标，市场就可以作为定价的依据。在信息不对称的程度上，政府对市场没有优势。即使你是他的得力领导，掌管他的产权，你也不会比千千市场上成千上万的参与者拥有更多的信息优势。事实上，正是因为你是他的领袖，他才试图欺骗你。你听过“老板总是最迟知道真相”这句话吗？再看、孟康熙、欺骗、欺骗洪，都是领导人。还记得朱元璋晚年的悲叹吗？他怎能不被一只手监督千千数以千计的官员所欺骗呢？有成千上万的人，只有几百万的医生，所以对人们来说评估医生是最有效的。人们评估医生有两个主要工具:(1)支付水平是医疗服务的价格水平，如果你做得好，我会支付更多；(2)自由医疗选择机制。只有你表现好，我才会见你。

人们多次说过，医生的个人收入不应与他们的业务收入(或部门收入)挂钩，这将鼓励过度治疗。“绩效与服务收入无关，而是与工作量和患者满意度有关。”更具体和完善的是，医生的薪酬应与以下评估指标挂钩:技术(难度)、质量、工作量、患者满意度和成本控制水平。或者绩效考核指标应该是上述五项指标而不是部门收入。问题是，临床科室的业务收入不是由这五个指标决定的吗？更明确地说:病人支付的医疗费用是否与这五个指标无关？技术(难度)越高，成本就越高，质量就越高，成本就越高，不是吗？否则，就意味着政府制定的医疗服务价格(服务收费标准)不合理，不能合理反映这五个因素。显然，如果医疗服务收费标准与这五个因素完全正相关，这五个指标越高，科室的收入就越高。将部门收入作为绩效评价指标，相当于将这五个指标作为评价指标。

下一个问题是，如果物价部门制定的医疗服务收费标准不能有效反映上述五个因素，为什么卫生行政部门可以将这五个因素作为考核指标，从而制定出科学的绩效工资标准？医务人员报酬的实质是他所提供的医疗服务的价格。如果卫生行政部门能够通过完善的绩效考核体系制定科学有效的绩效工资标准，就意味着政府能够准确制定医疗服务价格。另一方面，如果政府部门不能准确地制定医疗服务的价格，那么医院和医生的业务收入就不能准确地反映“技术、质量、工作量、病人满意度……”那么政府部门也就不能实施科学有效的绩效工资制度。

最后，再次强调，只要政府可以作为绩效考核的指标，市场就可以作为定价的依据，而且它比政府更好、更准确。事实上，红包就是一个很好的例子:长期以来，只有技术水平更高、手术质量更高、病人满意度更高、愿意加班做更多手术的医生才能得到更多的红包。红包实际上是一种以市场为导向的纠正政府定价错误的手段，是市场给医生的定价。